人間ドック・健診ご予約フォーム

イーウェル、バリューHR、ウィーメックス等の代行機関からのお申し込みの方は、お手数ですがお電話でご予約ください。

お手持ちの健康保険証の保険者名称（健康保険組合名）をご入力ください。＊ ※全国健康保険協会の場合は支部名までご入力ください。
保険証の記号・番号をご入力ください。＊
　
健康保険証の加入区分をご入力ください。＊
希望するコース名をご入力ください。＊ ※健康保険組合補助をご利用の場合は、該当コース名を正確にご入力ください。
特定健康診査をご希望の方は受診券の記載内容をご入力ください。

１. 窓口での自己負担額または負担率
　 ア. 基本部分　　イ. 詳細部分　

２. 有効期限　

ご希望日について教えてください。＊ ※3週間以上先のお日にちでお願いいたします。
第1希望　 月 日
第2希望　 月 日
第3希望　 月 日
胃の検査についてご希望を教えてください。＊ 鎮静あり内視鏡検査は非常に混み合っており、3か月以上先になる可能性もあります。また、ご予約日によっては、戸塚共立第1病院もしくは戸塚共立第2病院へご移動いただく場合もあります。

人間ドックや生活習慣病健診等、胃部検査が含まれているコースで胃部検査を実施されない場合は、未実施理由をご明記ください。

受付時間のご希望を教えてください。＊
追加検査のご希望をご入力ください。 ※乳がん検診は項目名をご明記ください。（マンモグラフィ・乳腺エコー等）
※横浜市がん検診は横浜市○○がん検診とご明記ください。
その他（曜日や予約時間の希望、ご質問等あればご入力ください） ※ご費用を会社請求にされる場合は、下記項目をご明記ください。
1.請求先会社名、会社住所、会社電話番号
2.本人宛結果表送付とは別に請求書に結果表を同封するか
3.胃内視鏡検査や追加検査をご受診の場合は、その支払いも会社請求にするか
ご氏名（漢字）＊
　
フリガナ（カタカナ）＊
　
生年月日＊
年 月 日
性別＊
お電話番号＊ ※繋がりやすい番号でお願いします。ご本人またはご自宅以外の番号の場合は、ご担当者名または会社名もご入力ください。
ご住所＊ ※事前に問診票やご案内書類をお送りします。会社のご住所の場合は、会社名までご入力ください。
〒 -
メールアドレス＊

ご予約確定前にご予約（ご入力）内容の確認のため、メールやお電話を差し上げる場合がございます。お客様からのご返信がない等ご連絡が取れない場合は、ご予約依頼を取り消しさせていただく場合がございます。