人間ドック・健診ご予約フォーム

イーウェル、バリューHR、LSIメディエンス等の代行機関からのお申し込みの方は、お手数ですがお電話でご予約ください。

お手持ちの健康保険証の保険者名称をご記入ください。 例:全国健康保険協会 神奈川支部、○○健康保険組合など
わからない場合は、不明とお答えください。
不明の場合、当院標準の人間ドックコース(自費・46440円)のご案内となります。
保険証の記号・番号をご記入ください。
健康保険証の続柄欄をご記入ください。
希望するコース名をご記入ください。 健康保険組合からの指定コース名等があれば詳細にご記入ください。
例)人間ドック・生活習慣病健診・定期健診etc…
ご希望日について教えてください。 ※3週間以上先のお日にちでお願いいたします。
第1希望 
第2希望 
第3希望 
胃の検査についてご希望を教えてください。 経口内視鏡は非常に混み合っており、3か月以上先になる可能性もあります。また、ご予約日によっては、戸塚共立第1病院もしくは戸塚共立第2病院へご移動が発生する場合もあります。ご了承ください。
胃の検査について「経口内視鏡」を選択した方は、選択してください。
午後開始の人間ドックでも受診可能ですか?
その他追加検査のご希望等ございましたら、ご記入ください。
その他(曜日や予約時間の希望、ご質問等あればご記入ください)

※会社請求の場合は請求先と会社電話番号、担当者のお名前も記載お願いします。
お名前(漢字)
フリガナ
生年月日
性別
お電話番号 繋がりやすい番号でお願いします
ご住所 事前に注意事項やご案内書類をお送りする為
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