人間ドック・健診ご予約フォーム

イーウェル、バリューHR、LSIメディエンス等の代行機関からのお申し込みの方は、お手数ですがお電話でご予約ください。

お手持ちの健康保険証の保険者名称（健康保険組合名）をご入力ください。＊ ※全国健康保険協会の場合は支部名までご入力ください。
保険証の記号・番号をご入力ください。＊
　
健康保険証の加入区分をご入力ください。＊
希望するコース名をご記入ください。 健康保険組合からの指定コース名等があれば詳細にご記入ください。
例）人間ドック・生活習慣病健診・定期健診etc…
ご希望日について教えてください。＊ ※3週間以上先のお日にちでお願いいたします。
第1希望　 月 日
第2希望　 月 日
第3希望　 月 日
胃の検査についてご希望を教えてください。＊ 鎮静内視鏡は非常に混み合っており、3か月以上先になる可能性もあります。また、ご予約日によっては、戸塚共立第1病院もしくは戸塚共立第2病院へご移動が発生する場合もあります。ご了承ください。
受付時間のご希望を教えてください。＊
追加検査のご希望をご入力ください。
その他（曜日や予約時間の希望、ご質問等あればご入力ください）※会社請求の場合は請求先の会社名、会社住所・電話番号、担当者名、および本人宛結果表送付とは別に請求書に結果表を同封するか否かのご入力もお願いします。 ※日本語や身体状態にご不安がおありの方は事前にお知らせください。
ご氏名（漢字）＊
　
フリガナ（カタカナ）＊
　
生年月日＊
年 月 日
性別＊
お電話番号＊ 繋がりやすい番号でお願いします。ご本人またはご自宅以外の番号の場合は、ご担当者名または会社名もご入力ください。
ご住所＊ 事前に問診票やご案内書類をお送りします。会社のご住所の場合は、会社名までご入力ください。
〒 -
メールアドレス＊

ご予約確定前にご予約（ご入力）内容の確認のため、メールやお電話を差し上げる場合がございます。お客様からのご返信がない等ご連絡が取れない場合は、ご予約依頼を取り消しさせていただく場合がございます。